Крипторхизм у детей и взрослых: методики лечения. Современное комплексное лечение крипторхизма Осложнения после операции крипторхизма у детей

В настоящее время у мальчиков, рождённых с внутриутробными пороками развития, 7% болезней приходится на мочеполовую систему. Аномалии могут быть как количественные, например отсутствие, уменьшение или увеличение числа яичек, так и связанные с изменением их нормального положения. К последней группе заболеваний относится крипторхизм.

Описание болезни

Крипторхизм (однояйцевость) - это врождённая или приобретённая патология, характеризуемая неопущением одного или обоих яичек в мошонку.

В период развития мальчика в утробе матери яички располагаются в его брюшной полости. В норме с началом восьмого месяца яичко проходит через паховый канал и опускается в мошонку. Если же беременность была недоношена, ребёнок может родиться с патологией, обуславливаемой неопущением яичек.

В группе риска находятся все недоношенные малыши - заболевание среди них встречается гораздо чаще.

Также возможна ситуация, когда и у доношенных мальчиков яичко застревает по пути опущения:

• в брюшной полости;
• в паховом канале;
• у входа в мошонку;
• под кожей.

Крипторхизм - это наиболее часто встречающаяся аномалия развития яичек

Основным признаком болезни является отсутствие у младенца одного или двух яичек. Обычно патология обнаруживается ещё в роддоме при осмотре врачом-неонатологом или хирургом. Также сама мама малыша способна распознать данную аномалию у ребёнка.

Во взрослом возрасте крипторхизм может быть выявлен из-за отсутствия ранней диагностики, а также как последствие травмы. В этом случае операционный метод является единственным выходом из ситуации, поскольку неправильное расположение яичек повышает в разы вероятность онкологии и бесплодия.

При диагностировании заболевания не стоит откладывать визит к хирургу, андрологу и урологу. Это позволит своевременно приступить к лечению и избежать осложнений.

Видео: детский уролог-андролог К.С. Абрамов о крипторхизме

Врождённый, приобретённый, правосторонний, левосторонний, двусторонний, паховый, брюшной, ложный и другие формы крипторхизма

Установление вида крипторхизма важно при определении методов терапии и возраста, подходящего для проведения операционного вмешательства.

Истинным крипторхизмом (ретенцией) считают неопущение одного или обоих яичек. При этом варианте заболевания всегда наблюдается недоразвитие мошонки.

Опустить яичко в мошонку методом пальпации невозможно ввиду расположения железы в брюшной полости, за брюшиной либо в паховом канале.

Также при ручном обследовании не всегда удаётся определить верное месторасположение яичка.

Истинный двусторонний крипторхизм - частая патология у недоношенных малышей

При ложном крипторхизме (псевдоретенции) яичко подвижно, может находиться в паховом канале и опускаться обратно в мошонку.

При псевдоретенции яичко легко можно вернуть на своё место методом пальпации.

Причиной псевдоретенции считается небольшой размер яичка в сравнении с паховым каналом и тонус связок, их удерживающих. Ложный крипторхизм проявляется при занятиях спортом, переохлождении и в стрессовых ситуациях. Обычно с возрастом аномалия исчезает, поэтому она не требует дополнительного лечения.

По локализации, то есть в зависимости от того, в какую часть мошонки не произошло опущение яичка, различают:

• правостороннюю форму крипторхизма;
• левостороннюю.

Первый вариант встречается наиболее часто - у половины пациентов, второй - у 35–40%, оставшеся 10–15% приходятся на двусторонний крипторхизм.

Крайне редко (1–3% случаев) диагностическими методами определяется отсутствие одного яичка (врождённый монохризм) или обоих тестикул (анорхизм).

Правосторонний крипторхизм встречается уполовины пациентов

Кроме вышеперечисленных форм, выделяют приобретённый крипторхизм. Это неврождённое заболевание, являющееся последствием травмы паховой области либо результатом операции по грыжесечению и ношения бандажа в реабилитационный период. Также существует вариант развития аномалии у мальчиков в возрасте до 10 лет вследствие того, что рост семенного канатика не поспевает за формированием организма ребёнка в целом, он укорачивается, а яички поднимаются обратно в область паха.

Эктопия

Помимо ретенции, у пациента могут диагностировать состояние эктопии.

Эктопия - смещение яичка из мошонки в аномальное положение

Под эктопией понимается смещение яичка из мошонки в аномальное положение:

• в паховый канал;
• под кожей в паховой области;
• в области промежности;
• у корня пениса;
• в противоположной части мошонки (редкая форма - перекрёстная эктопия);
• на внутренней стороне бедра;
• в брюшной полости.

В отличие от ретенции, эктопия развивается всегда внутриутробно и характеризуется нормальным опущением яичка через наружное паховое кольцо, лишь спустя время происходит отклонение от пути к мошонке и перемещение в аномальное месторасположение.

Причины и факторы развития заболевания

Нарушение нормального процесса опущения яичек даёт начало развитию крипторхизма. Основными причинами возникновения заболевания являются:

1. Специфика анатомии, характеризующаяся наличием механических преград на пути продвижения яичек в мошонку:
   • сужение пахового канала;
   • короткий семенной отросток;
   • плохое питание яичка (как следствие деформирования сосудов) и др.
2. Дисфункция желез внутренней секреции: уменьшение количества мужских гормонов, вырабатывающихся в организме ребёнка ещё в утробе, а также недостаток гонадотропных гормонов у беременной.
3. Хромосомные нарушения из-за влияния внешних неблагоприятных факторов:
   • перенесение вирусного заболевания беременной женщиной (грипп, краснуха);
   • вредные условия работы у матери (влияние химикатов, токсинов, пестицидов, излучения);
   • вредные привычки беременной (приём наркотических средств, курение, алкоголизм);
   • плохая экология.
4. Приём нерекомендованных препаратов матерью во время вынашивания плода:
   • обезболивающие (Анальгин, Парацетамол, Ибупрофен);
   • гормональные (Дексаметазон).
5. Наследственность.
6. Многоплодная беременность.
7. Рождение раньше срока - маловесные дети особенно подвержены крипторхизму.

Гормональные и обезболивающие препараты, применение которых провоцирует развитие патологии, на фото

Анальгин -обезболивающее средство Парацетамол не рекомендуется применять женщинам во время беременности Дексаметазон -гормональный препарат Приём Ибупрофена может спровоцироватькрипторхизм у новорождённого

Симптомы у взрослых мужчин и новорождённых мальчиков

Очевидным симптомом болезни у новорождённых является асимметричная мошонка при одностороннем крипторхизме, а также отсутствие в ней яичка при пальпации. При двусторонней ретенции мошонка пуста и сжата.

Как правило, аномально расположенные яички можно пальпировать вручную через брюшную стенку либо через кожу, иногда определить их положение невозможно.

Помимо этого, крипторхизм у взрослых проявляется болевыми ощущениями в паху и в животе. Боль зачастую возрастает при:

• занятии спортом;
• запоре;
• половом возбуждении.

У мужчин возможно обесцвечивание спермы.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика подразумевает сбор анамнеза и проведение обследования. При анализе течения беременности матери рассматривается наличие факторов, провоцирующих формирование крипторхизма.

Важно! Аномалию сложно определить по данным лабораторных анализов, поэтому этот метод диагностики не является достаточным. Только при развитии патологических процессов можно увидеть показатели, указывающие на воспаление.

Диагностику проводят методом прощупывания. Если тестикулы не удалось пропальпировать в паховом канале, осматривают бедра и промежность для его выявления.

Обнаружение крипторхизма при помощи УЗИ

В том случае, если прощупыванием не удалось обнаружить отсутствующее яичко, проводят обследования иными методами:

• контрастная вазография - осуществляется посредством введения в вену контраста. После этого делается рентгеновский снимок, на котором видны сосуды, идущие к аномально расположенному яичку. При отсутствии сосудов диагностируется монорхизм;
• КТ - даёт представление о трёхмерном изображении органов;
• УЗИ с доплерографией - проводится для выявления нарушений кровотока в сосудах и их проходимости, а также в целях исключения врождённого отсутствия яичка и, как следствие, снятия необходимости операционного вмешательства.

При диагностике заболевания необходимы консультации специалистов: хирурга, андролога, уролога.

Дифференциальная диагностика

Осмотр грудничка проводится методом пальпации.

Важное условие: диагностика должна осуществляться в тёплой комнате.

В случае необнаружении яичка в мошонке прощупывают паховый канал и при расположении там яичка оценивают его консистенцию, наличие болевых ощущений. При пальпации пытаются вернуть тестикулу в правильное положение: если это возможно, то заболевание классифицируется как псевдоретенция. Эта процедура является основанием для решения в пользу истинного или ложного крипторхизма.

Лечение неопущения яичка: методики, возраст, с которого можно начинать терапию, и другие нюансы

Существует два пути терапии крипторхизма: операционный и консервативный.

Оперативная коррекция крипторхизма и реабилитация после вмешательства

Применима после первых двух лет жизни ребёнка. Считается, что по истечении этого времени самостоятельное решение проблемы уже невозможно. Ход операции зависит от состояния яичка и наличия в нём дегенеративных модификаций. В том случае, когда яичко подверглось серьёзным морфологическим изменениям, прибегают к удалению органа.

Шансы на обнаружение здорового органа либо его иссечение равны.

Если орган не потерял свои функции, то проводится орхипексия - операция, в процессе которой происходит низведение яичка и его фиксирование к коже бедра через мошонку.

Орхипексия (также упоминается как орхиопексия и орхидопексия) - используемая при крипторхизме хирургическая операция, целью которой является прикрепление яичка к соседним тканям с помощью швов

По истечении 9–12 месяцев после операции мошонка отделяется от бедра хирургическим методом.

Пациент после двухэтапной орхипексии

Также существует одноэтапный вариант операции:

1. Путём рассечения мягких тканей открывают доступ к паховому каналу.
2. Вводят яичко в мошонку.
3. Делают пластику стенок пахового канала.
4. Накладывают швы.

После операции орхипексии разрешают вставать уже на третий день, на 10–12 снимают швы. После четырех недель исключения физических нагрузок, в том числе силовых упражнений, больной возвращается к привычному образу жизни.

При осуществлении вмешательства в подростковом возрасте крайне важно уделить внимание психологическим аспектам. Рекомендовано наблюдение юношей у психологов и проведение сеансов психотерапии для исключения возникновения комплексов и чувства неполноценности.

Для исключения психологических проблем специалисты рекомендуют проводить подобные операции в младшем возрасте.

Противопоказаниями к операционному вмешательству служат:

1. Нарушение свёртываемости крови.
2. Тяжёлые системные заболевания.

Отзывы родителей и пациентов, перенёсших орхипексию

В данное время лежу с сыном в больнице, нам сделали операцию, всё прошло отлично, операция прошла быстро, на поправку идём. Сыну 2,5 года.

Роман

Мы сделали операцию, когда внуку был год и семь месяцев. Операция прошла удачно. Мы очень долго искали хорошего врача, чтобы сделал как положено. Ребёнок тоже после операции быстро пошёл на поправку. Так что не стоит бояться. А намного хуже, если не сделать операцию, пока он маленький. У них даже развитие может нарушаться от нехватки этих гормонов. А они же не вырабатываются, если железа не работает. Поэтому нужно всё вовремя делать и операции не бояться. Эта операция не такая страшная.

Зинаида

http://www.tiensmed.ru/news/post_new9950.html#comments

Могу сказать по себе, что вовремя не сделанная операция грозит уже просто тем, что действительно яичко будет отнято. У меня вот так и произошло. Причём не просто его удалили, а из-за того, что появилась угроза защемления. А это очень опасно и может жизни угрожать. Ведь защемление - это не шутка. Может отмереть внутри это яичко, и тогда будут проблемы у всего организма серьёзные. Так вот мне его удалили. Второе, правда, рабочее и в норме. Но у нас с женой пять лет детей не было. Видимо, не так хорошо одно работает, как два.

Андрей

http://www.tiensmed.ru/news/post_new9951.html#comments

У нас эта проблема была с 1 месяца. Всё время наблюдались у хирурга, а в 7 месяцев пришлось сделать операцию, т.к. произошло защемление яичка. Но всё прошло очень хорошо, вечером мы были уже дома (но это я врача упросила), правда, от наркоза отходил тяжеловато. Но сейчас даже шрама не видно.

http://www.komarovskiy.net/forum/viewtopic.php?t=2313

Расскажу, вдруг пригодится кому. У нас тоже был левосторонний крипторхизм. Хирург из детской поликлиники направил в Филатовскую. Первая консультация была в Маськины 5 месяцев - сказали до года не рыпаться. В год показались ещё раз, назначили инъекции гонадотропина. Необходимость обосновали тем, что улучшится кровоснабжение и яичко будет более подвижным, что для операции важно. Операцию делали в стационаре одного дня, там же, в Филатовской. Приехали к 8 утра, во втором часу уже поехали домой. Вся операция длилась минут 35. Естественно, в операционную маму не пускают, трясло в коридоре. Очень боялись наркоза - детке было всего 1,4, а наркоз общий. Выходил тяжеловато - выкручивало его жутко, еле удержала. Когда более-менее очухался, попросил сиську. Анестезиолог не одобрил, но Маську было не остановить, к тому же проголодался здорово да и напсиховался, бедолага. Вопреки опасениям, рвоты у нас не было. Минут через 20 после пробуждения уже скакать пытались 🙂 Врач хороший, профессионал. Шовчик косметический, около 2 см. Доктор велел обязательно обезболиться Нурофеном вечером в день операции и на ночь, а дальше - по состоянию. На следующий день Нурофен уже не давала. Ребятёнок был весьма жизнерадостным. Единственное неудобство - нельзя мыться в течение недели - шов мочить нельзя. Ну и беречь от травм, толчков в нежное место. Отёк и опухоль спали недели через полторы. Сейчас ребёнок бодр, весел, а у мамы одной головной болью меньше 🙂 Удачи

Katerinych

http://www.komarovskiy.net/forum/viewtopic.php?f=48&t=2313&start=30

Видео: крипторхизм у детей - лечение операцией

Консервативный метод лечения

Коррекция заболевания гормональными препаратами возможна в возрасте до года и рекомендована лишь в варианте ложного крипторхизма. Лечение проводится Хорионическим гонадотропином с шестимесячного возраста малыша, когда самопроизвольное низведение яичка ещё возможно. Также к гормональной терапии прибегают при подготовке пациента к оперативному вмешательству.

Лечение крипторхизма следует начинать с Хорионического гонадотропина, и наибольший эффект достигается у детей с двусторонней и паховой ретенцией

При лечении пациентов в пубертатном периоде наряду с введением Хорионического гонадотропина проводится гормональная терапия Метилтестостероном. При такой терапии не оказывается тормозящее действие на развитие тестикул.

Многие специалисты относятся весьма отрицательно к проведению гормональной терапии у маленьких мальчиков, поскольку она сказывается задержкой развития и созревания яичек. В США такое лечение крипторхизма не осуществляется по причине отсутствия доказательств эффективности.

При отсутствии положительной динамики после консервативного лечения также проводится орхипексия.

ЛФК: какие упражнения можно выполнять

Во время консервативного лечения пациенту рекомендовано делать специальные упражнения, способствующие опущению яичек в правильное положение:

• гимнастика для тазовых мышц;
• гимнастика для брюшного пресса;
• движения ногами по полу, выполняемые аналогично натиранию полов;
• плавание;
• езда на велосипеде.

Народные средства

Лечение крипторхизма народными средствами противопоказано, так как оно не только не принесёт должного эффекта, но и может навредить здоровому органу. Лучшим вариантом будет обратиться к специалисту и получить квалифицированную консультацию.

Прогноз лечения и возможные осложнения: рак яичка, бесплодие и другие опасные последствия

Зачастую родители предпочитают гормональную терапию вместо проведения операции. Эффективность такого лечения мала (около 30%). При своевременном хирургическом вмешательстве (до 1,5–2 лет) прогноз положительный. В настоящее время послеоперационные осложнения возникают редко, но вероятность их развития всё-таки существует. Так, последствием может быть:

• развитие кровотечения, отёков;
• неверное расположение яичка в мошонке;
• атрофия яичка;
• повреждение семявыводящего потока;
• развитие воспаления в яичках или придатках;
• инфицирование швов.

При отсутствии должного лечения крипторхизма способны развиться следующие последствия:

• болевые ощущения из-за неверного анатомического расположения яичка;
• паховая грыжа;
• ущемление, перекрут гидатиды яичка;

  Перекрут яичка - очень опасная ситуаця, при которой в короткий срок происходит нарушение кровотока, сопровождаемое сильными болями, и последующее отмирание органа в течение нескольких часов

• онкология (рак яичка). Развитие злокачественных опухолей при крипторхизме обуславливается нахождением яичка в среде, температура которой больше необходимой для полноценной работы железы. Это провоцирует мутацию тканей и приводит к тяжёлым изменениям;
• бесплодие.

  При нахождении яичка в паховой области или в брюшной полости создаётся слишком высокая температура, которая препятствует образованию здоровых сперматозоидов

Профилактика развития патологии

Здоровый образ жизни беременной женщины является предупреждением возникновения возможных аномалий у плода, в том числе крипторхизма. При вынашивании малыша будущая мать должна соблюдать следующие правила:

1. Отказ от вредных привычек (алкоголя, курения, наркотиков).
2. Избегание контактов с вирусными больными, если есть возможность - предварительная вакцинация от гриппа, краснухи.
3. Приём аптечных препаратов только под контролем врача.
4. При работе на вредном производстве - смена вида деятельности, переход на лёгкий труд.
5. Планирование беременности, предварительная оценка гормонального фона и лечение выявленных нарушений до зачатия.
6. Избегание стрессовых ситуаций.
7. Ведение здорового образа жизни (правильное питание, нормальная физическая активность) до и во время беременности.

Видео: вебинар Е.О. Комаровского об образе жизни беременной и его влиянии на здоровье плода

При постановке диагноза «крипторхизм» не стоит отчаиваться, необходимо соблюдать рекомендации лечащего врача и не пугаться назначения операции, поскольку риски развития осложнений после хирургического вмешательства гораздо меньше, нежели угроза последствий при непроведённой терапии.

Для того чтобы их избежать, понадобится своевременное оперативное вмешательство, при котором специалист опустит яичко на место и закрепит его в правильном положении.

Что такое крипторхизм?

При взрослении мужчина начинает часто испытывать психологические проблемы по причине отсутствия яичка в нужном месте.

Различают также вторичный или приобретенный крипторхизм , при котором яичко также находится не в мошонке у мальчиков более старшего возраста, а несколько выше. Это происходит, когда удлинение семенного канатика происходит недостаточно и не соответствует скорости роста организма ребенка.

Виды заболевания, симптомы, причины

Различают несколько видов заболевания:

• истинный крипторхизм , характеризуется расположением яичка в области пахового канала, паха или забрюшинного пространства, откуда его невозможно передвинуть с помощью рук, по этой причине требуется хирургическое вмешательство;
• ложный крипторхизм , при котором остается возможность выправления яичка в нужное положение ручным способом, возникает в случаях, когда имеется усиленный тонус мышцы, поднимающей яичко;
• эктопия яичка , для которого характерно патологическое расположение яичек, одно или сразу два из которых могут оказаться в промежности, под кожей бедра, в области паха и даже на половом члене; методом лечения является операция.

Имеется ряд провоцирующих факторов, связанных со здоровьем беременной женщины, оказывающих влияние на возможность появления патологии крипторхизма , это гормональный дисбаланс в любых его проявлениях:

• сахарный диабет;
• сбои в работе гипофиза;
• заболевания щитовидной железы.

• гормональная терапия;
• оперативное вмешательство.

Лечение патологии требует комплексного подхода, совмещающего:

• регулярный осмотр специалиста;
• коррекцию гормонального фона;
• диагностику правильного кровотока в яичке в постоперационный период.

Консервативные методы лечения также эффективны при лечении синдроме пустой мошонки, так называемом, ложном крипторхизме .

Медикаментозный метод лечения данной патологии заключается в устранении эндокринных погрешностей и включает в себя прием следующих препаратов:

• витамина Е , благоприятно влияющего на гармонизацию биохимических явлений в микроклетах тканях яичка. Продолжительность курса приема препарата не должен превышать два месяца, а через 30 дней он может быть повторен;
• витамин А , активизирует процессы трансформации клеток в тканях яичка;
• витамины С, Р, В требуются для гармонизации работы эндокринных желез, участвующих в функционировании центральной и периферической нервной системы;
• гормонотерапия , включает внутримышечное введение гормона, называемого хорионическим гонадотропином, предотвращающем атрофирование яичка. Инъекции осуществляются на протяжении 1,5 месяца, дублирование курса возможно спустя три месяца;
• тестостерон в виде инъекций в случаях недостаточной выработки в мужском организме соответствующих гормонов, должен предшествовать терапии с введением хорионического гонадотропина;
• нероболил , назначаемый при отсутствии или плохому усвоению необходимых организму веществ, способствует активизации функций щитовидной железы и половых гормонов, принимается не более месяца;
• тиреоидин может быть прописан врачом при выявлении ожирения, способствует гармонизации обменных процессов в организме, период приема не должен превышать 25 дней, а детям, не достигшим возраста 15 лет применение этого препарата не рекомендуется.

Лечение заболевания хирургическим методом и его преимущество

• открытая;
• лапароскопическая.

Открытая операция проводится в случаях, когда дефектное яичко поддается прощупыванию. При этом должна быть проверена длина семенного канатика. Если он окажется слишком коротким, за месяц до операции назначают курс гормональных препаратов.

Во время открытой операции делается надрез в области паха от 2 см, осуществляют поиск яичка. В случае атрофии органа его ликвидируют. При сохранении функций делают разрез в мошонке, внедряют в нее яичко, затем фиксируют и накладывают швы.

При лапароскопической операции главной задачей является поиск яичка , что выполняется путем внедрения лапороскопа сквозь пупок. Далее яичко может быть опущено сразу, при недостаточной длине семенного канатика делают клипирование сосудов этого органа и откладывают операцию на полгода.

При отсутствии яичка взрослому пациенту может быть сделана имплантация этого органа, что может быть произведено не ранее достижения полового созревания.

В целом операция занимает от 30 до 90 минут, сопровождается общей или комбинированной анестезией.

Восстановление после операции

Пребывание в стационаре для проведения операции продолжается от 1 до 3 суток. В постоперационный период рекомендован постельный режим до 3 дней, а в течение месяца избегание резких движений и подвижных игр.

Во время реабилитационного периода могут быть назначены антибиотики, предупреждающие инфицирование раны, и препараты для снятия боли.

Послеоперационные процедуры

Спустя 10-12 дней после хирургического вмешательства производится снятие швов. После проведенной операции ребенок должен оставаться под наблюдением специалиста в период до двух лет. В первые 30 дней осмотр проводят еженедельно, а затем реже – раз в месяц и раз в полгода.

Благоприятной реабилитации ребенка будет способствовать особая гимнастика, курс специального массажа, физиотерапия и бальнеотерапия.

Прогноз после лечения

Для того чтобы избежать подобный явлений следует проводить качественную диагностику, включающую ряд методов, основными среди которых является пальпация и УЗИ. По назначению врача может потребоваться гормональная терапия.

Самым эффективным и в тоже время проверенным методом в устранении данной патологии является оперативное вмешательство , которое должно быть проведено вовремя, что позволит исключить риск появления серьезных проблем со здоровьем в будущем.

Гирудотерапевт, Терапевт

Проводит полное обследование организма и делает заключения на основании результатов. Имеет большой опыт, как в применении традиционной медицины, так и народных методов. Основным направлением нетрадиционного лечения является гирудотерапия.Другие авторы

Отсутствие яичка в мошонки – синдром «пустой мошонки» может иметь несколько «вариантов»: крипторхизм, эктопия яичка, ретракция яичка, агенезия яичка.
Крипторхизм – аномалия положения яичка, при которой одно или оба яичка отсутствуют в мошонке, «задерживаясь» по пути следования из брюшной полости в мошонку.

Эктопия яичка, в отличие от крипторхизма, характеризуется отклонением от нормального пути следования. При этом яичко может находиться в промежности, бедренной, паховой, лобковой областии или даже в другой половине мошонки (поперечная эктопия).

Материал с сайта отделения детской урологии www.ДЕТСКАЯУРОЛОГИЯ.РФ

Рис. крипторхизм слева.

Ложный крипторхизм (псевдокрипторхизм или ретракция яичка) - состояние, когда яичко «подтягивается» в паховый канал, однако его можно низвести в мошонку, где оно остается довольно продолжительное время, операция не требуется.

История вопроса крипторхизма.

Эту наиболее частую для новорожденных мальчиков врожденную аномалию выявляют почти у 1 % всех доношенных детей к концу первого года жизни. Поскольку данные о локализации и наличии яичек непосредственно влияют на тактику лечения, представляется целесообразным деление на пальпируемый и непальпируемый крипторхизм.

Если яички удается отвести в мошонку, но вне мошонки они не фиксируются, то это не крипторхизм и какого-либо лечения или операции, кроме наблюдения, не требуется. Такая подвижность яичек наблюдается при их полном опущении, а их выявление в паховой области может быть связано с мощным кремастерным рефлексом.

Если яички с обеих сторон не пальпируются и возникают какие-либо сомнения насчет половой принадлежности ребенка, например при гипоспадии, необходимо срочно провести эндокринологическое и генетическое обследования.

Диагностика крипторхизма

Единственный метод различения пальпируемых и непальпируемых яичек – физикальное обследование. Дополнительно возможно проведение ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной токомпьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Одностороннее отсутствие пальпируемого яичка при увеличенном втором яичке может косвенно свидетельствовать об отсутствии или атрофии яичка, но этот симптом неспецифичен и не должен служить основанием отказа от хирургической ревизии. При непальпируемых яичках в паховой области, для исключения эктопии яичек, особое внимание при осмотре следует уделить бедренной и промежностной областям. Единственным надежным методом исследования при крипторхизме, позволяющим подтвердить или исключить внутрибрюшное расположение яичек, а также диагноз отсутствующего/скрывающегося яичка (непальпируемое яичко), служит диагностическая лапароскопия.

Лечение

Если яичко не опустилось в мошонку к возрасту 1 года, преимуществ от выжидательной тактики в отношении его самостоятельного опущения нет. Чтобы предотвратить морфологическое повреждение ткани яичка, лечение крипторхизма следует провести и завершить примерно к 2 годам.

Лекарственная терапия при крипторхизме

Поскольку процесс опущения яичек регулируется гормонально, проводят гормональную терапию человеческим хорионическим гонадотропином (чХГ) или рилизинг-гормоном гонадотропина (ГнРГ) с максимальной эффективностью 20 %. Чем выше расположено неопустившееся яичко, тем чаще гормональная терапия оказывается неэффективной. Человеческий хорионический гонадотропин используют в суммарной дозе 6 000–9 000 МЕ, вводя его в 4 приема в течение 2–3 нед, в зависимости от массы и возраста ребенка, параллельно с ГнРГ – в дозе 1,2 мг/сут, разделенной на 3 приема, в течение 4 нед с помощью назального спрея.

Хирургические вмешательства при крипторхизме.

Пальпируемые яички. Хирургические методы лечения при крипторхизме включают операции: орхидофуникулолизис и орхидопексию, проводимые через паховый доступ, эффективность которых достигает 90-95 %. Для предотвращения вторичного выхода яичек из мошонки важно удалить и рассечь все волокна мышцы, поднимающей яичко. При выявлении других нарушений, например открытого влагалищного отростка, их также можно осторожно рассечь и ушить. Рекомендуется размещать яичко в кармане под его мясистой оболочкой. Необходимо избегать наложения фиксирующих швов либо накладывать их между влагалищной оболочкой и мышцами мясистой оболочки.

Непальпируемые яички. При непальпируемом яичке следует проводить поиск в брюшной полости. Лапароскопическая операция является наилучшей для обнаружения яичка в брюшной полости. Кроме того, как удаление, так и низведение яичка можно проводить через лапароскопический доступ. У мальчиков 10 лет и старше яичко, расположенное в брюшной полости, при сохранном 2-м яичке необходимо удалить. При двустороннем внутрибрюшном расположении яичек, а также у мальчиков младше 10 лет можно провести 1-этапную или 2-этапную процедуру Фаулера–Стивенса. При 2-этапной процедуре яичковые сосуды либо лапароскопически пережимают, либо коагулируют проксимальнее яичка, что способствовует развитию коллатеральных сосудов. Второй этап, при котором яички проводят непосредственно над симфизом в мошонку, можно провести только лапароскопически через 4-6 мес.

Крипторхизм - прогноз.

Хотя у мальчиков с 1 неопустившимся яичком уровень фертильности снижен, на возможности стать отцом это никак не отражается. При двустороннем крипторхизме снижены фертильность и показатели отцовства. У мальчиков с неопустившимся яичком риск развития опухолей яичек возрастает в 20 раз, причем проведение каких-либо видов лечения на него не влияет. Поэтому им во время и после полового созревания рекомендуется проводить скрининговое обследование. В систематическом обзоре и метаанализе литературы, проведенном в США, авторы пришли к выводу, что орхипексия в препубертате может снижать риск развития рака яичек и что детям с крипторхизмом показано раннее хирургическое вмешательство. При избыточно подвижных яичках лекарственной или хирургической терапии не требуется, но вплоть до пубертатного возраста необходимо проводить тщательное динамическое наблюдение.

Учитывая отсутствие самостоятельного опущения яичек до возраста 1 год и риск функциональных нарушений в яичках, рекомендуется проводить хирургические операции орхидолиза и орхидопексии не позднее возраста 12–18 мес К настоящему времени представляется, что на фертильность в старшем возрасте может положительно повлиять гормональное лечение в пред- или послеоперационном периоде.

В самом начале жизни половое здоровье мальчиков исследуется довольно тщательно. Раз в полгода в первый год жизни необходимо проходить осмотр у хирурга для осмотра половых органов. Это производится для профилактики крипторхизма, заболевания, при котором не опускается яичко. Основное лечение крипторхизма – это операция.

Что такое крипторхизм?

Крипторхизм – это патологическое состояние или врожденная аномалия, при которой оба или чаще одно из яичек не опускается в мошонку. Такая патология довольно легко диагностируется при визуальном осмотре и пальпации мошонки. При диагностировании крипторхизма у взрослых, чаще всего они жалуются на ноющую боль в паху и внизу живота.

Причины крипторхизма у взрослых и детей:

• Высокая наследственная предрасположенность. Может понадобиться для крипторхизма лечение, если такая аномалия встречалась у родственников, как по отцовской, так и по материнской линии;
• При нарушении гормонального фона у матери во время беременности;
• При наличии нескольких жизнеспособных плодов во время вынашивания;
• Инфекционные заболевания матери во время беременности, особенно опасны заражения в первом триместре, когда формируются внутренние органы и системы ребенка;
• Прием в большом количестве анальгетиков матерью во время беременности;
• Опасные и вредные условия труда матери;
• Другие факторы влияния на плод во время вынашивания беременности.

У взрослых не опущение яичка может встречать довольно редко и быть приобретенным. Такое явление наблюдается при травме, когда из-за удара орган может перемещаться в брюшную полость. Такого явления, как приобретенный крипторхизм лечение должно быть экстренным, чтобы не возникло большое количество осложнений.

Симптомы крипторхизма у детей и взрослых:

• Визуальное отличие формы мошонки от нормы (в зависимости от того, с какой стороны отсутствует яичко, мошонка выглядит немного кривой и непропорциональной);
• При пальпации довольно легко можно почувствовать отсутствия яичка;
• Подросшие дети и взрослые могут жаловаться на боли в области низа живота, паха;
• Боль может усиливаться при кашле, половом возбуждении и физических нагрузках;
• Ухудшение качества спермы, бесплодие;
• Перекрутка семенных канальцев с резкой болью, которая при отсутствии помощи может привести к некрозу яичка.

Показания к проведению операции

Обычно лечение крипторхизма имеет два пути: медикаментозное и хирургическое. Чаще всего применяется именно хирургическое вмешательство – орхидопексия. Орхидопексия – это хирургическая операция, которая может проводиться различными способами у детей и взрослых мужчин.

Могут быть следующие показания к проведению операции:

• Врожденная аномалия, при которой яичко не опускается в мошонку через некоторое время после рождения. Современная медицина позволяет вовремя диагностировать проблему и тогда проводится орхипексия у детей возрастом от 1,5 лет. Она необходимо для профилактики бесплодия и других заболеваний половой системы у мужчин во взрослой жизни;
• Взрослым мужчинам орхидопексия может проводиться при повторном опущении яичка такое возникает при сильном тонусе мышц, когда яичко буквально «выпихивается» в брюшную полость;
• Орхидопексия может проводиться при травмах мошонки и области паха, когда яичко или оба могут попадать в брюшную полость.

Проводить операцию можно не всегда. Строгим противопоказанием к процедуре является нарушение свертываемости крови и системные заболевания. Перед планированием хирургической операции врач осматривает пациента, назначает необходимые анализы и возможные консультации у других специалистов. Непосредственно перед самой операцией проводится осмотр горла и измерение температуры у ребенка с целью исключения инфекционных заболеваний. Нельзя проводить операцию при наличии других заболеваний половой системы.

Проведение орхидопексии

Орхидопексия проводится под общим или местным наркозом. Перед началом операции консультацию и осмотр пациента проводит анестезиолог. Он же следит за состоянием ребенка или взрослого во время самой процедуры.

Проводится операция может несколькими способами:

• Открытая операция – врач делает большой разрез с вмешательством в брюшную полость;
• Лапароскопия – операция проводится без разрезов с использованием небольших проколов.

Существует две распространенные методики по низведению яичка при крипторхизме:

• Одноэтапная операция (метод Шумахера и Петривальского). Во время хирургического вмешательства врач разрезает ткани, которые окружают не опущенное яичко. Затем с помощью инструментов он визуально или тактически находит и убирает преграду, которая не позволяет яичку опуститься в мошонку. Чаще всего яичко опускается принудительно. Последним этапом хирургической операции является пластика пахового канала. После процедуры врач сшивает разрезанные ткани;
• Двухэтапная операция (метод Торека-Герцена). Эта процедура включает в себя две операции. Во время первой врач делает длинный разрез от мошонки до брюшной области, где находится яичко и перемещает его. Орган крепится к прилегающей стенке бедра. Вторая операция заключается в разрезании первых швов и пластике мошонки.

Послеоперационный период

Послеоперационный период довольно важен при реабилитации после орхипексии у детей и взрослых. Послеоперационный уход включает в себя две стадии: уход в медицинском учреждении и уход дома. От правильности послеоперационного периода напрямую зависит риск возникновения осложнений.

Сразу же после операции ребенок или взрослый мужчина наблюдается под контролем врача до полного прекращения анестезии. Если с пациентом все в порядке, врач передает его медицинскому персоналу. Медсестра должна обрабатывать швы и давать обезболивающее на протяжении нахождения мужчины или ребенка в стенах больницы.

После возвращения домой, необходимы следующие мероприятия:

• На протяжении десяти дней после хирургического вмешательства необходимо пропить курс антибиотиков для профилактики заражения;
• Шов и место разреза необходимо протирать ежедневно специальными салфетками или ваткой, смоченной в дезинфицирующий раствор;
• Впервые недели нельзя слишком активно двигаться и совершать физические нагрузки. Необходимо объяснить ребенку, что бегать нельзя, занять его спокойными играми, просмотром картинок или чтением книжки;
• Если ребенок использует подгузники, их необходимо менять, как можно чаще и проводить обязательные воздушные ванны минимум три раза в день;
• Купаться и мыться можно только после разрешения врача, чтобы избежать заражения и воспаления шва.

Осложнения после операции

Необходимо приготовиться к тому, что любая операция приводит к болезненности, отеку в месте хирургического вмешательства. Такая операция, как орхидопексия – не исключение. Обычно на протяжении недели до снятия швов больного могут мучать боли и прием анальгетиков обязателен.

Необходимо обратиться к врачу при возникновении следующих осложнений:

• Появления обильного кровотечения. Небольшое количество крови может выделяться в течение нескольких дней после орхидопексии, пока место хирургического вмешательства не заживет. Если крови слишком много или она продолжает выделяться в незначительных количествах и через неделю после операции кровит, нужно обратиться к врачу;
• Инфекционные заражения области шва. У людей с низким иммунитетом заражения шва может появиться даже при небольшом касании не продезинфицированной рукой или при трении об одежде. При выделении сукровицы или гноя необходима чистка шва и дополнительная обработка, возможно назначения курса антибиотиков;
• Если изучить отзывы, то можно узнать, что у одного мужчины из десяти яичко не опустилось или находится в неправильном положении. Необходимо пройти дополнительный курс лечения;
• У одного человека из пятидесяти может появиться такое осложнение, как атрофия яичка. Причина его в повреждении кровеносных сосудов, которые питают орган;
• У одного человека из ста после операции может быть диагностировано повреждение семявыводящего протока;
• Воспалительные процессы в яичке или его придатках;
• Довольно часто орхипексия у детей сопровождается сильным отеком мошонки, что приводит к неудобству и болевым ощущениям.

Обычно крипторхизм после операции не возвращается.

Крипторхизм (неопустившиеся яички) - одна из наиболее частых аномалий, встречающихся у мальчиков. У недоно­шенных детей частота этой патологии достигает 20% и выше, поскольку конечная стадия опуска­ния яичка из паховой области в мошонку в норме происходит на 25-35-й неделе гестации. Примерно у 4-5% мальчиков при рождении отмечается неопущение яичек, но более чем в половине случаев яички продолжают опускаться в течение первых 2 месяцев жизни, после чего частота врожденного крипторхизма составляет 1-2%.

Существуют противоречивые мнения относи­тельно того, является ли последующая дисфункция яичек при крипторхизме первичной или вторичной. Некоторые считают, что утрата половых клеток постнатально вторична по отношению к первичным нарушениям в системе гипоталамус-гипофиз-гонады. Существует и иное мнение о том, что постна­тально высокая температура в среде, где находится неопустившееся яичко, влияет отрицательно на его функцию и ведет к поражению половых клеток, увеличивая риск возникновения злокачественных опухолей у подростков. И те, и другие авторы едины в том, что решающая стадия постнатального созре­вания половых клеток (трансформация неонаталь­ных гоноцитов в сперматоциты типа А) происходит в течение второй половины первого года жизни, а поэтому при крипторхизме (орхидопексия) должна быть сделана в воз­расте 6 мес. Цель операции при крипторхизме - предотвратить утрату половых клеток, однако пока достоверно не дока­зано, что хирургическое вмешательство позволяет достичь этой цели.

Яичко находится не в мошонке у многих мальчи­ков старшего возраста. Это может быть приобретен­ный крипторхизм, который еще называют «припод­нятое» (ascending), «скользящее» или патологически ретрагированное яичко. Данная аномалия считается вторичной, связанной с недостаточным удлинением семенного канатика, не соответствующим скорости роста ребенка (длина канатика удваивается с 5 см до 8-10 см в первые 10 лет жизни).

Операция

Во время операции при при крипторхизме может быть обнаружен фиброзный остаток облитерированного влагалищного отростка брюшины, что позволяет связывать неопущение яичка с паховой грыжей. Иногда влагалищный отросток не облитерирован (скрытая ). Показанием к хирургическому вмешательству в этой группе приобретенных неопустившихся яичек является постоянное положе­ние яичек вне мошонки (при отсутствии тракции).

Положение ребенка на операционном столе на спине, со слегка разведенными ногами. Операцию при крипторхизме проводят под общим обезболиванием в стационаре одного дня. Кожу обрабатывают от уровня пупка и ниже мошонки. При врожденном крипторхизме предпочтителен стандартный паховый поперечный разрез кожи вдоль кожной складки над паховым ка­налом от уровня лонного бугорка (отступя от него на ширину пальца) до середины паховой складки.

Разрез углубляют до поверхностной (скарповской) фасции, которую вскрывают коагулятором или ножницами. Поверхностную нижнюю эпигас­тральную вену отводят в сторону или коагулируют и рассекают.

Под скарповской фасцией расположена наруж­ная косая мышца. Разведя ранорасширителями скарповскую фасцию открывают нижний край мышцы и паховую связку: подрывающими движе­ниями закрытыми ножницами подходят к семен­ному канатику в месте его выхода из внутреннего пахового кольца.

Вскрывают паховый канал, рассекая апоневроз наружной косой мышцы живота скальпелем парал­лельно паховой связке или ножницами от наружно­го кольца канала. Небольшие зажимы накладывают на края апоневроза наружной косой мышцы, что позволяет в конце операции при крипторхизме более анатомично уши­вать разрез. Важно увидеть подвздошно-паховый нерв на поверхности кремастерной фасции, чтобы не повредить его.

Семенной канатик отделяют от апоневроза на­ружной косой мышцы и мобилизуют его с яичком тупым путем (сразу за наружным кольцом), вы­водя в рану. Дистальное прикрепление губернакулума осторожно пересекают (коагулятором или ножницами), стараясь не повредить vas deferens.

Небольшой зажим накладывают на губернакулум или дистальную часть tunica vaginalis. Семенной ка­натик выделяют, снимая с него мышечные волок­на кремастера. Иногда приходится коагулировать кремастерную артерию (расположенную глубже канатика).

Остатки влагалищного отростка обычно видны при крипторхизме в виде блестящего, белесоватого, про­свечивающего, неэластичного слоя, покрывающего семявыносящий проток и сосуды яичка. Грыжевой мешок захватывают анатомическим пинцетом и семявыносящий проток с сосудами осторожно от­деляют от мешка en masse. Важно идентифициро­вать семявыносящий проток во время выделения, поскольку он тесно спаян с задней поверхностью брюшины. Семявыносящий проток и гонадальные сосуды отводят от мешка, который затем пережи­мают и пересекают.

Грыжевой мешок отводят краниально, что позволя­ет отделить тупым путем семявыносящий проток и сосуды от задней поверхности прямо вверх к внут­реннему паховому кольцу.

Семявыносящий проток изгибается медиально вок­руг края поперечной фасции и прилежащих нижних эпигастральных сосудов, тогда как сосуды канатика проходят латерально и краниально в забрюшинное пространство. Небольшим крючком Лангенбека отводят брюшину и открывают, проводя выделение тупым путем, забрюшинное пространство. Любое латеральное фиброзное прикрепление сосудов иден­тифицируют путем подтягивания и разделяют. В ре­зультате достигается адекватная длина, позволяющая низвести яичко в мошонку. Если длина семявыносящего протока недостаточна, необходимо изолировать нижние эпигастральные сосуды и сделать отверстие в задней стенке пахового канала медиальнее сосудов. После осторожной мобилизации семявыносящего протока яичко направляют медиально по отноше­нию к сосудам; дальнейшее подтягивание за яичко помогает выявить любые оставшиеся фиброзные тяжи, которые необходимо разделить. Вагинальный отросток перекручивают, чтобы в нем не осталось содержимого брюшной полости, прошивают и пе­ревязывают рассасывающимся швом.

Через рану в мошонку проводят палец и над ним делают кожный разрез (горизонтально или вер­тикально). Подкожный карман расширяют нож­ницами или небольшим зажимом, при этом палец находится все в том же положении. Коагулятором осуществляют тщательный гемостаз, чтобы избе­жать образования гематомы мошонки в послеопе­рационном периоде.

Небольшой зажим проводят в карман, надавли­вают на глубокую фасцию, натянутую на кончике пальца, по которому затем проводят зажим через паховый разрез.

Губернакулум или влагалищную оболочку за­хватывают зажимом и яичко осторожно низводят в мошонку и наружу через нижний разрез. На этом этапе операции при крипторхизме открывают оболочку и выворачивают и уда­ляют любые придатки яичка. Яичко можно фикси­ровать в мошонке небольшим швом через нижнюю перегородку и белочную оболочку. В качестве аль­тернативы «шейка» мошонки может быть фикси­рована швом вокруг семенного канатика. Иногда отверстие в тканях «шейки» мошонки достаточно маленькое, чтобы удержать яичко на месте без вся­кой фиксации швом.

Яичко помешают в его новом подкожном кармане и рану мошонки ушивают подкожным швом. В конце операции при крипторхизме па­ховый разрез ушивают, накладывая непрерывный шов на апоневроз наружной косой мышцы (зажи­мы, наложенные на апоневроз в начале операции, позволяют четко идентифицировать его края), один или два шва на скарповскую фасцию и субэпителиальный шов на кожу. На обе раны накладывают водонепроницаемую повязку.

Лечение при непальпируемом яичке

В лечении детей с непальпируемым яичком первым шагом является диагностическая лапароскопия, во время которой можно столкнуться с тремя возмож­ными вариантами:

Слепое окончание протока и сосудов («исчез­нувшее яичко»). Жизнеспособные остатки яичка обнаруживаются в 6-20% «исчезнувших яи­чек» - считается, что у этих пациентов должен быть произведен паховый разрез, чтобы удалить тестикулярные «остатки» и предотвратить тем самым риск малигнизации. Может быть показа­на операция орхидопексия с противоположной стороны.

Структуры канатика входят во внутреннее коль­цо - в этих случаях выполняют паховый разрез и, если обнаруживают жизнеспособное яичко, его низводят в мошонку. Если же имеются лишь тес­тикулярные «остатки», их иссекают полностью (вместе с ними очаги половых клеток), чтобы предотвратить в дальнейшем малигнизацию.

Если жизнеспособное яичко расположено в брюшной полости, то фактором, ограничивающим в подобной ситуации возможности операции и перемещения внутрибрюшинно расположенного яичка в мошонку, есть длина сосудов. Яичко кровоснабжается из трех артерий - основной яичковой, артерии семявыносящего протока и кремастерной. Необходимо решить, должна ли быть сделана операция Фа­улера-Стефенса (Fowler-Stephens) или одна из ее модификаций до того, как будет произведена операция при крипторхизме из пахового доступа, кото­рое может прервать коллатерали. При наличии жизнеспособного интраабдоминального яичка производят лапароскопическое клипирование основных сосудов канатика и орхидопексию на сосудах семявыносящего протока, коллатерали создают при последующих этапах лечения.

После операции

После операции при крипторхизме дети быстро выздоравливают (через несколько дней), возвращаясь к нормальной жизни и полной активности. От спортивных заня­тий следует воздержаться 1-2 недели. Контрольный осмотр должен быть произведен через 6-12 мес., при этом необходимо убедиться в том, что не про­изошла атрофия яичка. Мальчикам с первичным неопущением (особенно двусторонним) и непальпируемыми яичками рекомендуется прийти на ос­мотр в возрасте 14 лет, чтобы можно было оценить половое развитие и обсудить прогноз относительно возможности развития злокачественной опухоли и способности к оплодотворению.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями операции при крипторхизме являются раневая инфекция и гематома мошонки. И того, и другого можно избежать, осуществляя тщатель­ный гемостаз во время операции и накладывая во­донепроницаемую повязку по меньшей мере на неделю. Риск атрофии яичка составляет менее 5%, а в большинстве сообщений, основанных на боль­шом материале, этот показатель снижается до 1-2%. В зависимости от метода фиксации яичка в мошон­ке существует небольшой риск ретракции яичка обратно в паховую область, что требует повторной операции орхидопексии.

При крипторхизме риск развития злокачест­венной опухоли яичка (в возрасте от 15 до 40 лет) примерно в 5-10 раз превышает этот же показатель при отсутствии крипторхизма (при нормально опус­тившихся яичках), поэтому большинство детских являются сторонниками орхидопексии в раннем детстве (до года жизни), что позволяет предупредить малигнизацию.

Риск развития неспособности к оплодотворению составляет 30% при двустороннем крипторхизме и несколько меньше (но, тем не менее, существует) при одностороннем поражении. Исчезает ли этот риск при раннем хирургическом вмешательстве — ответа на этот вопрос нет до настоящего времени. Поскольку аномалии придатков яичка обычно со­четаются с крипторхизмом, то в некоторых подоб­ных случаях мальчики в последующем могут быть неспособны к оплодотворению из-за «придатко­во-яичковой» диссоциации, даже если созревание половых клеток не нарушено.